Сахарный диабет. Часть 2, 3
Продолжим разговор про регуляцию уровня сахара в крови. (Часть 1 тут)
Часть 2. Сколько углеводов поступает с едой и на сколько при этом повышается уровень сахара
Нормой для здорового человека является уровень глюкозы в крови (ГК) натощак до 5-6 ммоль/л и повышение после еды до 7-8 ммоль/л.
При нехватке инсулина рост ГК не сдерживается, и может достигать огромных значений. Бытовые глюкометры позволяют зафиксировать уровень ГК примерно до 33 ммоль/л. Если видите на экране глюкометра HI, как на картинке [1] – либо у вас все очень плохо и сахар выше 30, либо вы пытаетесь измерить уровень сахара в кагоре, и глюкометр с вами здоровается.
Количество углеводов в продуктах принято измерять в Хлебных Единицах (ХЕ). 1 ХЕ – это количество углеводов, содержащихся в 1 ломтике белого хлеба, то есть 12 граммов углеводов (ГУ). Часто это значение округляется до 10 для удобства вычисления. Фактически это не фиксированная величина, а мера для подсчета потребленных углеводов и для расчета необходимой дозы инсулина. Например, если принять 1ХЕ=10 ГУ, и пациенту для компенсации этого количества углеводов (то есть для поддержания нормального уровня ГК после их потребления) требуется 1 ЕД инсулина, то ничто не мешает ему принять 1ХЕ =15 ГУ и считать, что на ее компенсацию требуется 1,5 ЕД инсулина.
Понятие ХЕ было введено для упрощения подсчета углеводов в еде без весов. 1 кусочек хлеба = 1ХЕ, 1 яблоко = 1 ХЕ, 1 стакан молока = 1 ХЕ, 1 столовая ложка вареной гречки = 0,5 ХЕ и так далее. Но яблоко может быть разного размера, хлеб разной толщины, горка в ложке разной высоты, соответственно такой расчет может приводить к значительным погрешностям.
Поэтому более эффективным и правильным является подсчет углеводов по таблицам БЖУ продуктов со взвешиванием каждого продукта на весах. Тогда, например, выясняется, что в небольшом яблоке может быть 10 ГУ, а в крупном – все 25. Ради интереса попробуйте определить вес яблока, банана, картофелины и какого-нибудь чебурека на глаз, а потом проверьте, на сколько вы ошиблись.
Считается, что у взрослого человека с СД1 1ХЕ в среднем повышает сахар в среднем на 2-3 ммоль/л. Однако у многих, особенно у детей, чувствительность к углеводам может быть значительно выше. У маленьких детей 1ГУ может поднимать сахар на 1-1,5 ммоль/л, то есть 1ХЕ вызовет подъем на 10-15 ммоль/л.
Кроме самого факта подъема уровня ГК важна его скорость. Тут будет несколько нарисованных от руки графиков, потому что найти адекватные красивые не удалось. Обычно для демонстрации гликемического индекса (ГИ) используются графики типа [2], где линии резко или плавно поднимаются и снижаются. На самом деле они показывают какое-то странное состояние, похожее на нарушение толерантности к глюкозе или что-то подобное, когда сахар сначала поднимается из-за нехватки инсулина, но потом все-таки снижается до первоначального состояния, то есть инсулин все-таки откуда-то берется.
Так что вам придется смириться и смотреть на мои каракули. Я предлагаю другой вариант визуализации. На графике [3] ось Y это уровень ГК, ось X – время в часах. Точка пересечения осей – это стартовый уровень сахара в нулевой момент времени.
Предположим, человек с СД1 съедает разные продукты в количестве, соответствующему одинаковому количеству углеводов, например на 1 ХЕ: 10 гр глюкозы, 20 гр белого хлеба, 50 гр вареного картофеля или 40 гр макарон из твердых сортов пшеницы.
В верхней части графика изображено, как примерно будет изменяться уровень ГК при употреблении этих продуктов при СД1 без введения инсулина. Так как количество углеводов в каждой порции одинаковое, считаем, что сахар поднимется примерно до одного уровня. Разной будет только скорость подъема – это и есть гликемический индекс продукта. Кроме ГИ продукта на скорость подъема ГК влияют, например, и жирность, и температура пищи, и индивидуальные особенности пищеварения.
Нормой потребления для взрослого человека является 200-250 гр углеводов в день. Если поделить на три основных приема пищи и пару перекусов, то получим по 30-60 ГУ (3-6 ХЕ) за прием пищи.
Очевидно, что при СД1 прием пищи без инсулина сразу приводит к значительному повышению уровня глюкозы в крови со всеми вытекающими из этого последствиями.
Часть 3. Сколько вырабатывается инсулина и на сколько он снижает уровень сахара
Количество инсулина принято измерять в Единицах (Ед). Организм здорового человека вырабатывает в норме около 200-300 ЕД инсулина в сутки – в виде фоновой выработки и разовых выбросов на еду и прочие чудеса организма.
(Тут диабетики передают привет знакомым, которые говорят – «о боже, тебя ПОСАДИЛИ на инсулин!» Ребятушки, мы все плотно сидим на этом веществе. И слезать с него крайне не рекомендуется.)
Сначала разберемся с едой.
Количество инсулина, необходимое для компенсации 1ХЕ, называется «углеводным коэффициентом» (УК).
Считается, что у взрослого человека с СД1 на 1 ХЕ требуется в среднем 1-2 ЕД инсулина. То есть на прием пищи в 6 ХЕ потребуется 6-12 ЕД. Но эта цифра настолько условна, что даже средняя по больнице температура – более точный показатель.
Например, в начале заболевания или у маленьких детей УК может быть, например, 0,1 – то есть на 1 ХЕ требуется всего 0,1 ед инсулина. Казалось бы, ерунда – но помним, что у того же ребенка эта же 1 ХЕ может повысить сахар на 10 ммоль/л.
Углеводный коэффициент тесно связан с еще одним важным показателем – фактором чувствительности к инсулину (ФЧИ) – то есть на сколько ммоль/л снизится уровень ГК при введении 1 единицы инсулина. У взрослых это в среднем 2 ммоль/л, а у детей может быть и 10, и 15 ммоль/л.
Кстати, стандартные устройства ввода инсулина – одноразовые инсулиновые ручки – выпускаются с шагом дозы 1ЕД. Более маленькие дозы могут быть введены с помощью многоразовых инсулиновых ручек с шагом 0,5 или 0,1 (запатентованная в Питере ручка Хомченко позволяет вводить дозы с точностью 1/150 ЕД), инсулиновых шприцов или с помощью инсулиновой помпы (шаг 0,1 или 0,05 ЕД). Из этих вариантов инсулиновый шприц является наименее точным и наиболее болезненным в использовании устройством, тк имеет погрешности нанесения шкалы, доза оценивается по шкале визуально, а игла значительно длиннее и толще сменных одноразовых игл, используемых для инсулиновых ручек.
Обычно инсулин вводится перед едой в количестве, соответствующем планируемому поступлению углеводов с пищей с учетом углеводного коэффициента на данное время суток, уровня ГК перед едой, планируемой физической нагрузки, гликемического индекса еды, а также количества содержащихся в запланированной еде белков и жиров.
Такой инсулин называется болюсным, и действует в организме приблизительно от 2 до 5 часов (современные короткие и ультракороткие инсулины), то есть в течение процесса переваривания пищи.
На графике [3] под осью Х показано, как приблизительно будет снижаться ГК при уколе ультракороткого инсулина без поступления углеводов.
На рисунке [5] показано, как будет вести себя ГК если на все те же 4 разных продукта уколоть одну и ту же дозу одного и того же инсулина. Видно, как для продуктов с разным ГИ профиль их усвоения совпадает или не совпадает с профилем активности инсулина, приводя либо к резким скачкам уровня ГК, либо к гипо – или гипергликемии в течение действия инсулина.
Для компенсации эндогенного поступления глюкозы в кровоток поджелудочная железа обеспечивает постоянную фоновую подачу инсулина. Очевидно, что при использовании обычных инсулиновых ручек воспроизвести этот процесс невозможно. Для его имитации используется так называемый продленный, или базальный инсулин, действующий в организме от 12 до 72 часов. Грузить принципами расчета дозы базального инсулина я вас не буду (скажите спасибо), потому что это сугубо практическая задача. В среднем считается, что она должна быть около 40% от общей суточной дозы инсулина, но она не в курсе, кому и что должна, и фактически бывает вообще любой, от 0 до 100%.
Инсулиновая помпа по принципу действия больше похожа на работу поджелудочной железы, потому что в ней используется только ультракороткий инсулин, который подается постоянными микродозами для компенсации эндогенной глюкозы и отдельно вручную в необходимом количестве на прием пищи.
Казалось бы, разложи всю свою еду на составляющие, взвесь, посчитай, углеводы, уколи нужную дозу инсулина – и будет тебе счастье, сахар будет в норме. Но не все так просто, и в следующий раз я расскажу о других факторах, влияющих на регуляцию уровня сахара в крови.
